SIVI ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI

 

SIVI ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI

Sağlıklı bir vücutta,

vücut sıvılarının hacimleri ve bileşimleri bir çok metabolik aktiviteye rağmen,dikkate değer şekilde dengede  tutulur.

Böbreklerin idrarla vücudun gereksinimlerine göre su, elektrolit ve solüt atımını düzenlemesi sonucu korunan bu denge mekanizmasına sıvı-elektrolit dengesi denir.

Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığının %50-60’ı

                (erkeklerde %60’ı, kadınlarda %50’si)

Su oranı yaş, cinsiyet, obezite gibi faktörlerle değişiklik göstermektedir

SIVI DENGESİ

İntravasküler ve interstisyel alan arasındaki sıvı geçişi kapiller düzeydedir ve Starling yasasına göre düzenlenir:

1-Damar Dışına iten güçler:

            Ortalama Kapiller Hidrostatik basıncı (17mm Hg)

            Negatif interstisyel Hidrostatik basıncı (5,3 mmHg)

            İnterstisyel Onkotik basıncı (6 mmHg)      

2-Damar içine çeken güçler:

            Plazma onkotik basıncı (28 mmHg)

                                    Net Basınç: 0,3 mmHg

                                  Damar dışına iten güçtür.

VÜCUTTA SIVI DENGESİNİN SAĞLANMASI:

 v  Normal bir birey tarafından günde ortalama  2-3 lt  su alınır.  

v  (Bu suyun yaklaşık 0.5 lt’si vücuda alınan katı gıdaların kapsadığı su ve oksidasyon sonucu oluşan sudur)  

v  Su, barsaklardan süratle  emilir ve hücre zarının geçirgenliği nedeniyle ekstrasellüler ve intrasellüler kompartmanlara difüzyonla dağılır.

v  Günlük alınan suyun,

v   0.1 lt’si Barsaklardan feçesle

v   0.3 lt’si Solunum sisteminde buharlaşma ile

v   0.4 lt’si Deriden terlemeyle kaybedilir.

v  Geri kalan 1,5 lt’si ise Böbreklerden idrarla atılır.

 SIVI DEĞİŞİMİNDE ETKİLİ VÜCUTTAKİ FAKTÖRLER

1-Susuzluk Hissi:

v  Susuzluk merkezi Supraoptik Nucleustadır (Anterior Hipotalamus)

v  Susuzluk merkezinin çevresindeki ekstrasellüler sıvının osmolaritesinin artması, bu merkezi uyararak; hipofizer antidiüretik sistemi etkiler ve ADH salınımını uyarır.

 

Uyaran faktörler:

v   -Osmoreseptör hücreler ile plazma arasındaki osmotik basınç  farkı

(Total osmotik basınç artışı ADH için uyarı oluşturmaz!)

v   -Emosyonel stres

v   -Kanamalar

SIVI DEĞİŞİMİNDE ETKİLİ VÜCUTTAKİ FAKTÖRLER

       2-ADH (Antidiüretik Hormon) (Hipofiz arka lobu)

v   Su değişimini etkileyen en önemli hormondur.

v   ADH idrar hacim ve konsantrasyonunu düzenleyerek total vücut suyunun homeostazının kontrolünü sağlar.

v   Hipotalamusta Supraoptik ve Paraventriküler Nucleus’taki nöronlarda üretilerek arka hipofiz lobunda birikir ve buradan salgılanır.

v   Böbreklerden su tutulumunu arttırır.

v   ADH salgısının baroresöptörlerle kontrolü de söz konusudur:

q   Atriumlarda bulunan düşük basınç reseptörleri

q   Arkus aorta ve karotid sinüsteki yüksek basınç reseptörleri,

        Uyaran faktörler:

Ø  Korku

Ø  Ağrı

Ø  İnfeksiyonlar

Ø  Hipoksi…vb

 OZMOLARİTE VE OZMOLALİTE

—   Osmolarite: 1 lt sıvıda çözünmüş 1 mol katı partiküle denir.           ( 1 Osm/lt )

—  Osmolalite : 1 kg sıvıda çözünmüş 1 mol katı partiküle denir.        ( 1 Osm/kg )

—  Vücut sıvıları gibi seyreltik sıvılarda 1 kg ile 1 lt arasındaki fark küçük olduğundan bu iki terim hemen hemen eş anlamlı kullanılır.

—  Genelde vücut sıvılarında osmotik aktiviteyi ifade etmek için osmol çok büyük bir birimdir. Bu nedenle çoğunlukla                     ( osmol’ün 1/1000 ‘i ) mOsmol  birimi kullanılır

—  Plazma ozmolalitesi (Posm): 280-295 mOsm/kg H₂O

—  Hücre zarı geçirgen olduğundan intraselüler ozmolalite

—  Ekstraselüler ozmolaliteye eşittir

OZMOLAL AÇIK (Osmolal gap)

Ozmolal açık = Ölçülen ozmolalite – hesaplanan ozmolalite

Normalde ozmolal açık < 10 mOsm/kg H₂O

Ozmolal açık > 10 mOsm/kg H₂O ise:

Plazmada ozmolaliteyi artıran ve formüle koymadığımız

madde/maddeler (örnek: mannitol, etanol, metanol,

etilen glikol, izopranolol, sorbitol) birikmiş demektir.

 

 SIVI ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI

Sıvı dengesi bozuklukları genel olarak 3

bölümde sınırlandırılabilir:

1. Volüm bozuklukları
2. Yoğunluk bozuklukları
3. Kapsam (Bileşik) bozuklukları

1.VOLÜM BOZUKLUKLARI

—  Vücut sıvılarındaki izotonik sıvı fazlalığı veya eksikliği volüm bozukluklarına neden olur. Her iki durumda da osmotik basınçta değişiklik olamayacağından bölmeler arasında sıvı değişimi gözlenmez. Volüm bozuklukları iki türlüdür:

—  HİPOVOLEMİ

—  HİPERVOLEMİ

 

HİPOVOLEMİNİN NEDENLERİ

RENAL KAYIPLAR

Tuz ve su kayıpları

—  Diüretikler (asetazolamid, furosemid, vb.)

—  Ozmotik diürez (glukoz, mannitol, üre)

—  Postobstrüktif diürez

—  Akut böbrek yetersizliğinin poliüri dönemi

—  Tuz kaybettiren nefropatiler

—  Aldosteron yetersizliği

Su kayıpları

—  Diabetes insipidus (santral, nefrojenik)            

 HİPOVOLEMİNİN NEDENLERİ

EKSTRARENAL KAYIPLAR

Deri yoluyla kayıplar

—  Aşırı terleme, yanıklar

Sekestrasyon

—  İntestinal obstrüksiyon (barsak lümenine kayıp)

—  Pankreatit (retroperitoneal bölgeye kayıp)

—  “Crush” sendromu

Gastrointestinal kayıplar

—  Kusma, nazogastrik aspirasyon

—  Diyare, fistüller

—  Kanama

HİPOVOLEMİNİN KLİNİK BULGULARI

                Hipovolemide semptom ve bulguları belirleyen

                4 major faktör vardır:

                1. Sıvı kaybının miktarı

                2. Sıvı kaybının hızı

                3. Kaybedilen sıvının özellikleri

                4. Damar yatağının volüm kaybına cevabı

—  Kilo kaybı

—  Deri turgorunda azalma

—  Mukozalarda kuruluk

—  Ortostatik hipotansiyon

—  Taşikardi

—  Hipotansiyon

—  Oligüri

—  Şok

HİPOVOLEMİDE LABORATUAR BULGULARI

Kan

                BUN / kreatinin oranı > 20 (prerenal azotemi) 

                Hematokrit artışı (hemokonsantrasyon)

                Serum albumin konsantrasyonunda artış

               

İdrar

                İdrar Na⁺ konsantrasyonu < 10-15 mEq/L

                Fraksiyonel sodyum ekskresyonu < % 1

                İdrar ozmolalitesi > 450 mOsm/kg

                İdrar / serum kreatinin oranı >40           

 

HİPOVOLEMİDE ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI,

Metabolik Asidoz

—                 Diyare, alt gastrointestinal sistem kayıpları

—                 Böbrek yetersizliği

—                 Aldosteron yetersizliği

—                 Diabetik ketoasidoz

—                 Şok

Metabolik Alkaloz

—                 Kusma, nazogastrik aspirasyon

—                 Diüretikler (“Loop” diüretikleri, tiazidler)

HİPOVOLEMİNİN TEDAVİSİ

Sıvı tedavisi

—  Oral (hafif hipovolemide) ya da parenteral verilebilir.

—  Hem daha önce kaybedilmiş olan sıvı, hem de halen kaybedilmekte olan sıvı yerine konmalıdır.

—  Yaşlı hastalarda ve konjestif kalp yetersizliği olanlarda sıvı yüklenmesine karşı dikkatli olunmalıdır!

—  Öncelikle, sodyum içeren solüsyonlar tercih edilmelidir.

—  1 litre izotonik NaCl (% 0.9), plazma hacmini 200-300 ml civarında artırır.

—  Hemodinamik durumu çok bozuk olan ve intravasküler hacmin hızla düzeltilmesi gereken hastalarda kolloid solüsyonlar (albumin, plazma) kullanılabilir.

—  Kolloid solüsyonların tamamı intravasküler alanda kalır.

HİPOVOLEMİNİN TEDAVİSİ

1. İdame sıvı tedavisi
Zorunlu kayıplar
(İnsensıbl, idrar, dışkı ve oksidasyon ile su kaybı)

          +
Anormal kayıplar

2. Defisit tedavisi (Dehidratasyon)

3. Suplemental tedavi

DEFİSİT TEDAVİSİ

1. Başlangıç tedavisi (İnitial)
2. Sonraki ilk 24 saatte tedavi

     Sıvının 1/2’si ilk 8 saatte, kalan 1/2’si sonraki 16 saatte
İnitial tedavi yapılmışsa bu miktarı
(su-elektrolit) ilk 8 saatlik miktardan çıkar.

 HİPERVOLEMİNİN NEDENLERİ

STARLING KUVVETLERİNİN DENGESİZLİĞİ

—  Kalp yetersizliği

—  Karaciğer sirozu

—  Nefrotik sendrom

PRİMER HORMON FAZLALIĞI

—  Primer hiperaldosteronizm

—  Cushing sendromu

—  Uygunsuz ADH sendromu

PRİMER RENAL SODYUM RETANSİYONU

—  Akut glomerulonefrit

HİPERVOLEMİNİN KLİNİK BULGULARI

—  Kilo artışı

—  Ödem  

—  Venöz dolgunluk

—  Hipertansiyon 

—  Taşikardi

—  Staz ralleri

—  Kalpte 3. ses

—  Hepatomegali

—  Hepatojuguler reflü

HİPERVOLEMİNİN TEDAVİSİ

 Tuz ve su kısıtlaması

Diüretikler        

   Tuz kısıtlamasına rağmen ödemi ve hipervolemi        semtomları olan hastalarda

Altta yatan nedenin tedavisi   

2.YOĞUNLUK BOZUKLUKLARI

—  Hücre dışı bölmede sadece su kaybedilirse veya su artışı olursa aktif partiküllerin konsantrasyonu değişecek ve hücre içi ve dışı bölmede ozmotik basınç farkı oluşacaktır. Bu fark giderilinceye kadar her iki bölmede su alışverişi ortaya çıkacaktır.

—  HİPONATREMİ

—  HİPERNATRENİ

SODYUM

Extrasellüler sıvının temel katyonudur.

Klor ile birlikte sıvı tutulması, potasyum ile birlikte

(Na-K ATPaz pompası) sinir ve kas iletiminde önemli rol oynar.

Normal koşullarda plazma Na+ konsantrasyonu: 136-145 mEq/lt’dir.

Erişkin bir birey günde ortalama 3,5 gr (160 mEq) sodyum almaktadır.

NaCl ince barsaklardan hızla emilir ve plazmaya geçer.

Sodyum birkaç saat içinde extrasellüler sıvı içersinde dağılır.

Sodyum vücuttan idrar, feçes ve ter ile atılmaktadır.

İdrarla atılan Na miktarı: 40-60 mEq/lt’dir. Normal çalışan böbrekler alınan

aşırı sodyumun tümünü dışarı atabilirler ve vücuda tuz alınmadığında

Ya da böbrek dışı kayıplar arttığında  vücut sodyumunu korumak için Na

atılımını minimal düzeylere indirebilirler.

HİPONATREMİ

Hiponatremi, en sık karşılaşılan elektrolit bozukluğudur.

Hiponatremi,

serum sodyum konsantrasyonunun 135 mEq/L’nin        altında olmasıdır.

Hiponatremi, vücut sodyum miktarının azalması demek değildir.

HİPERTONİK HİPONATREMİ

Serum glukoz konsantrasyonundaki her 100 mg/dl artış için:

Serum [Na⁺] ~ 1.5-1.7 mEq/L düşer.

Serum ozmolalitesi ~ 2 mOsm/kg H₂O artar.

ÖRNEK

Serum glukoz konsantrasyonu 900 mg/dl olan diabetik bir hastada:

Serum sodyum konsantrasyonunda 12.8 (1.6 ´ 8) mEq/L düşüş beklenir.

 İZOTONİK HİPONATREMİ

                Serum trigliserid konsantrasyonundaki her 500 mg/dl artış için:

                                               Serum [Na⁺] ~ 1 mEq/L düşer.

 

                Serum protein konsantrasyonundaki her 0.25 g/dl artış için:

                                               Serum [Na⁺] ~ 1 mEq/L düşer.

HİPOVOLEMİK HİPONATREMİLER

—  Total vücut sodyumunun total vücut suyundan daha fazla kaybedilmesi durumunda gelişir.

                Renal kayıplar

•          Diüretikler (tiazidler)

•          Mineralokortikoid yetersizliği

•          Ozmotik diürez (glukoz, mannitol)

•          Tuz kaybettiren nefropati

                Ekstrarenal kayıplar

•          Kusma

•          Diyare

•          Üçüncü boşluğa kayıplar

NORMOVOLEMİK HİPONATREMİLER

—  Total vücut sodyumunun normal olmasına karşın total vücut suyunun artması durumunda gelişir.

—  Uygunsuz ADH sendromu

—  Psikojenik polidispi

—  Hipotiroidi

—  Glukokortikoid yetersizliği

HİPERVOLEMİK HİPONATREMİLER

—  Total vücut sodyumundaki artışa rağmen total vücut suyunun bundan daha fazla artması durumunda meydana gelir.

—  Kalp yetersizliği

—  Siroz

—  Nefrotik sendrom

—  Böbrek yetersizliği (akut, kronik)

HİPONATREMİNİN KLİNİK BULGULARI

•          İştahsızlık, bulantı, kusma

•          Başağrısı

•          Kas krampları

•          Ajitasyon

•          Derin tendon reflekslerinde azalma, patolojik refleksler

•          Hipotermi

•          Şuur bozuklukları

•          Konvülsiyonlar

•          Koma

•          Tedavinin belirlenmesinde 2 faktör

•          çok önemlidir:

•          1. Hiponatreminin gelişme süresi

•          2. Semptomların varlığı

—  AKUT HİPONATREMİ
(< 48 saatte gelişen hiponatremi)

—  Akut semptomatik hiponatremi hızla tedavi edilmezse kalıcı nörolojik hasar riski yüksektir

Akut Semptomatik Hiponatreminin Tedavisi

                Hipotonik sıvılar (%5 dekstroz, %0.45 NaCl) veriliyorsa, DERHAL KESİLMELİDİR !

•          Serum [Na⁺], semptomlar ortadan kalkana kadar,         

                saatte 1-2 mEq/L artacak şekilde düzeltilmelidir.

•          Serbest su atılımını artırmak için, ek olarak furosemid de verilebilir.

•                         Tedavi boyunca sık aralıklarla (2-4 saatte bir) serum [Na⁺] tayini yapılmalıdır.

Akut Semptomatik Hiponatreminin Tedavisi

40 yaşında, 70 kg ağırlığındaki erkek hasta

Apandektomi operasyonundan 1 gün sonra, şuur bulanıklığı gelişmesi üzerine

bakılan serum [Na⁺] 110 mEq/L bulunmuş.

Hedef: Serum [Na⁺], saatte 2 mEq/L yükselterek 120 mEq/L’ye çıkarmak

                (120-110) ¸ 2 = 5 saat

Sodyum açığı: (70 ´ 0.6) ´ (120 – 110) = 42 ´ 10 = 420 mEq

                Verilecek sıvı: % 3 NaCl (513 mEq/L)

                Verilecek miktar: ~ 820 ml