AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

 

Böbrekler 

Vücudumuzda omurganın iki yanında bel hizasında iki adet böbrek bulunur. Kanı süzer, zararlı maddelerden arındırır.

Yaklaşık uzunlukları 10 cm kadardır.

Vucudumuzun çeşitli faaliyetleri sonucunda oluşan atık maddeleri kanımızdan süzerek uzaklaştırırlar.

Kanımızdaki yararlı maddeleri koruyup sadece zararlı maddeleri uzaklaştırırlar.

Kanımız böbreğimizin temel birimi olan nefronlar tarafından süzülür

Her bir böbrekte yaklaşık bir milyon nefron bulunur?

Böbreklerin görevleri

1)- Metabolik artıkların atımı (idrar oluşumu)

Protein yıkım ürünlerinin atımını süzülme işlemi ile sağlar.

2)- Vücudun sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması: 

Vücut sıvılarının (hücre içi, hücre dışı, damar içi) hacim, konsantrasyon ve dengede tutulması böbrekler sayesinde olur. 

Sorun olduğunda Na, K, Mg, Ca, su ve asit-baz dengesi bozulur.

3)- Böbreklerin hormonlar üzerindeki düzenleyici görevleri 

Eritropoetin yapımı böbrekte olur. 

D vitamininin aktif hale gelmesi 

Renin - Aldosteron.

BÖBREK YETMEZLİĞİ 

   Böbrek fonksiyonlarındaki kalıcı bozukluk nedeniyle böbrekle atılması gereken zararlı maddelerin atılamamasına bağlı olarak ortaya çıkan bir hastalıktır.

Böbrek yetmezliği ilerler ve kalıcı hale gelirse diyaliz tedavisi veya böbrek nakli gereklidir.

Böbrek yetmezliği ve kanserden ölümlerin karşılaştırması (Binde). ABD 2000 yıl

Böbrek hastalığı-Kalp hastalığı ilişkisi

Kronik böbrek hastalarında kalp hastalığı riski çok yüksektir.Kronik böbrek hastalarında ölümün başlıca sebebi kalp hastalığıdır

Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)Böbrek fonksiyonlarının kısa bir süre (saatler ve günler) içinde bozulmasıÜre ve kreatinin düzeyinde yükselmeyle kendini gösterirÜre ve kreatinin yükselmesinin esas nedeni GFR’deki azalmadırEpidemiyolojiSıklıkGenel toplumda <%1Hastanede %2-7Yoğun bakım ünitelerinde %5-30Mortalite Komplike olmayan ABH <%5-10YBÜ’de, oligürik, RRT gerektiren, böbrek dışı organ yetersizliği olan ABY %40-90 (En kötü prognoz sepsisle birlikte olduğunda)ABY?:Kreatinininde bazal değer üzerinde 0.5 mg/dl artışKreatininin % 50 artışıKreatinin klirensinin % 50 azalmasıBöbrek fonksiyonlarının diyaliz gerektirecek kadar azalmasıATN, rabdomyoliz ve toksik nefropati birkaç gün ya da hafta içinde iyileşirObstrüksiyon cerrahi olarak veya perkütan olarak ortadan kaldırılabilir ve böbrek fonksiyonları birkaç gün içinde geri dönerRPGN’nin birçok nedeni immünsüpresif ilaçlarla başarıyla tedavi edilebilirAnti-GMB hastalığına bağlı orta derecede böbrek yetersizliği olan hastalar plazmafereze iyi cevap verirANCA (+) hastaların hemen hepsi böbrek yetersizlikleri ciddi dahi olsa doğru tedavi ile iyileşirlerAkut interstisyel nefrit, akut pyelonefrit ve akselere hipertansiyonda doğru yaklaşım prognozu iyileştirirMyelom böbreği, HÜS ve ateroembolide sonuçlar daha kötüdür, hastaların belirgin bir kısmında böbrek fonksiyonları düzelmezABY – Risk Altındaki HastalarYaşlılarRenal alt hastalığı olanlarDiyabetikler Sirotik hastalarBüyük ameliyat geçiren hastalarBöbrek fonksiyonları bozulmuştur ama çoğunlukla düzelebilir ! ABY tablosu içindeki hastalar oldukça kritik bir durumdadır, mortalite yüksektir !İyi bir tanı ve tedavi yaklaşımına gerek vardır !ABY - EtiyolojiEn yaygın 3 nedenHipovolemi / Hipotansiyon Aminoglikozidler Radyokontrast madde kullanımıKlasik sınıflamaPrerenal nedenlerPrerenal Azotemi toplumda kazanılmış ABYlerin %70, hastanede gelişen ABY olgularının ise %40’ını oluştururRenal nedenlerPostrenal nedenler

Prerenal ABY Nedenleri (İntravasküler volümde azalma)KanamaKusmaİshalDiürezÜçüncü boşluğa birikmeYanıklar Ateş

Prerenal ABY Nedenleri 2( Kardiyak outputta azalma)Konjestif kardiyomiyopatiKalp kapak hastalığıPulmoner hipertansiyonPrerenal ABY Nedenleri 3 (Renal perfüzyonda azalma) (kardiyak output N veya artmış) SepsisSirozPrerenal ABY Nedenleri 4(İlaçlar)NSAİİACE inhibitörleriSiklosporinRadyokontrast maddelerİntrarenal ABY Nedenleri 1İskemik ATNBüyük ameliyatlarHipotansiyonŞOK (kardiyojenik, septik veya hipovolemik)
İntrarenal ABY Nedenleri 2Nefrotoksik ATNAminoglikozidlerRadyokontrast maddelerKemoterapi ilaçlarıHemoglobülinüri (hemoliz)Miyoglobülinüri (rabdomiyoliz)İntrarenal ABY Nedenleri 3Glomerülonefritlerİmmün kompleks GNPostinfeksiyözMembranoproliferatifLupus Nefriti (fokal ve diffüz prolif.)KriyoglobülinemiIgA NefropatisiVaskülitle birlikteWegener GranülomatozuPauci immün ANCAİntrarenal ABY Nedenleri 3Tübülointerstisyel hastalıklarAllerjik interstisyel nefritKristal nefropatisiMutipl myelomaİntrarenal ABY Nedenleri 4Diğer vasküler nedenlerKolesterol embolisiTrombotik mikroanjiyopatiVasküler travmaPostrenal ABY NedenleriNeoplazi (prostat, serviks, kolorektal)BPHMesane disfonksiyonuRetroperitoneal fibrozisTaş hastalığıPapiller nekrozFizik MuayeneS3, taşikardi, AC bazallerinde raller – KKY  Artmış venöz dolgunluk – Hipervolemi veya KKYÖdem - Hipervolemi veya KKYHipertansiyon – Glomerülonefrit, hipervolemiHipotansiyon – Şok, hipovolemiCiltte purpuralar – VaskülitGlobe vesicale – ObstrüksiyonRektal Tuşe – Prostat büyümesi, Melenaİdrar MiktarıOligüri – idrar mik 50 - 400 ml/günAnüri – idrar mik < 50 ml/günHastaların çoğu non-oligüriktirOligürik hastaların prognozu daha kötüdürLabÜre  (18-45 mg/dl)BUN  (10-20 mg/dl)Kreatinin  (0.6-1.2 mg/dl)

GFR’den bağımsız olarak BUN değerini etkileyen faktörlerBUN’da artmaEfektif dolaşan kan hacminde azalma (prerenal azotemi)Katabolik durumlarYüksek proteinli diyetGİS kanamasıKortikosteroid kullanımıTetrasiklin kullanımıBUN’da azalmaKC hastalığıMalnütrisyonUSGPostrenal ABY tanısında çok önemliABY / KBY ayrımında önemliRenal BiyopsiÖykü, FM ve Lab incelemeyle etiyoloji bulunamıyorsa3 haftaya rağmen iyileşme görülmüyorsaKlinik görünüm glomerüler hastalığı telkin ediyorsaAkut interstisyel nefrit şüphesi varsa (genellikle ilaca bağlı gelişir; ateş, döküntü, eosinofili/eosinofilüri, hafif proteinüri, tübüler disfonksiyon ile birliktedir)Komplikasyonlar ve TedaviKomplikasyonlarHipervolemi HiperkalemiMetabolik AsidozHipernatremiHiperfosfatemiHipokalsemiHipermagnezemiHipervolemi Oligürik hastalarda daha sıkTedaviAÇT - Aldığı çıkardığı takibiSıvı ve sodyum alımı kısıtlanırİdrar çıkarıyorsa diüretik – furosemidDiyaliz  (Pulmoner ödem varsa hemen!) Hiperkalemi Fatal aritmi riski ! (VT, AV blok)K < 6.0 meq/LK kısıtlı diyetLoop diüretikleriK > 6.5 ve EKG değişiklikleri var !İV insülin + Glikozß adrenerjik agonist – SalbutamolSodyum bikarbonatKalsiyum glukonatNutrisyonel DestekABY hastalarının iyileşmesinde çok önemliHastaların enerji gereksinimleri uygun diyeter yaklaşımlarla çözülmeliDiyaliz HiperkalemiMetabolik asidozHipervolemiÜremik perikarditÜremik ensefalopatiBUN > 100 mg/dl, Cr > 10 mg/dl veya hızlı artma eğilimiİlaç TedavisiDiüretikler (Mannitol, Loop diüretikleri)Renal doz Dopamin (1-3 μg/kg/dk)DobutaminKalsiyum kanal blokerleriMilrinonAtrial natriüretik peptidIGF – 1 (insulin like growth factor)   Hiçbir ilacın olumlu etkisi kanıtlanamamıştır !!Prognoz ABY’nin nedenine ve ağırlık derecesine bağlıdırMortalite % 20 – 90 !Diyaliz ihtiyacı gelişen hastalarda prognoz daha kötü